-
1.
病历，病史、病案 -
http://baike.baidu.com/view/109812.htm
![]()
病历case history，亦叫病史、病案，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。
是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。
也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
-
2.
住院病历 -
![]()
住院病历
-
3.
大病历，完整病历 -
http://baike.baidu.com/view/3077777.htm
![]()
大病历，是完整病历的通称，一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结，它反应了疾病的全过程，包括病人的发病，病情演变、转归和诊疗计划。
-
4.
电子病历 -
http://baike.baidu.com/view/18090.htm
![]()
电子病历
-
5.
病历书写规范 -
http://baike.baidu.com/view/5852096.htm
![]()
病历书写规范
-
6.
体格检查记录 -
-
7.
器械检查记录 -
![]()
器械检查记录，记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。
-
8.
病历摘要 -
![]()
病历摘要，将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。
-
9.
最后诊断 -
![]()
最后诊断：写在病历最后的左半侧。
按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
-
10.
依据及鉴别 -
![]()
依据及鉴别 ：
诊断依据包括：疾病的主诉、症状的临床表现、查体的诊断依据、实验室及器械检查的诊断依据。
鉴别诊断包括：与该疾病有类似临床表现的疾病并写出鉴别诊断的要点。
第一页
上一页 第 1 / 2 页
下一页
最后一页 共 16 条